الشبكية عبارة عن نسيج عصبي حساس للضوء على شكل ستارة رقيقة الثخانة في القسم الخلفي من كرة العين وتعمل على تبديل الأشعة الضوئية وترجمتها إلى سيالات عصبية ترسلها تباعاً إلى المنطقة المسئولة عن الرؤية وعبر العصب البصري في الدماغ. بناءً على ذلك، تلعب الشبكية دوراً مهماً لا يمكن الاستغناء عنه في حاسة النظر.
تؤمن الشبكية الأوكسجين والمواد الغذائية اللازمة لاستمرار عملها من طبقة الأوعية الدموية المحيطة بها من كافة النواحي والتي يطلق عليها اسم المشيمة أو الكوروئيد. في حال قطع اتصال الشبكية بشبكة الأوعية الدموية أسفلها وللنقص الشديد في مقدار الأوكسجين والمواد الغذائية، في البداية تفقد الشبكية القدرة على متابعة وظيفتها الحيوية ويعاني المريض من اختلال في حدة ومعدل الرؤية (الأمر الحاصل في اختلال انفصال الشبكية)، وفي حال استمرار هذه الحالة تبدأ أنسجة وخلايا الشبكية العصبية تدريجياً بالتلف أو ما يطلق عليه علمياً باسم (النخر أو التنخر). وكما نعلم سابقاً لا يمكن إعادة إحياء الأنسجة العصبية بعد موتها وتلفها على الإطلاق. لذلك يعتبر اختلال انفصال الشبكية من أهم طوارئ طب العيون والذي يحتاج للمداخلة الطبية الفورية.
ثقب الشبكية (Retinal Tear)
ينتج ثقب الشبكية (Retinal Tear) في العادة عن الشد المفاجئ للشبكية او لقسم منها. في الحالة الطبيعية تمت تعبئة القسم الخلفي من كرة العين بسائل هلامي يطلق عليه اسم الزجاجية ويعمل بالدرجة الأولى على حماية الشبكية وأجزاء العين الداخلية. تتميز الزجاجية في مرحلة الطفولة والمراهقة باللزوجة وتشبه في هيكليتها إلى حد بعيد بياض البيض أي وبعبارة أخرى تتميز بالثبات وتعمل على امتصاص الضربات وحماية وتثبيت الشبكية في مكانها الطبيعي على الجدار الخارجي من كرة العين، بالإضافة إلى ذلك تتميز الزجاجية في سنين الطفولة والمراهقة باتصالاتها القوية مع مختلف طبقات الشبكية. تفقد الزجاجية تدريجياً ومع التقدم بالسن والشيخوخة قوامها اللزج وتتحول إلى سائل مائي مما يؤدي إلى تضعيف اتصالها بطبقات الشبكية وزيادة حركة السائل داخل كرة العين. في هذه الحالة وفي العادة ينفصل القسم الخلفي من الزجاجية عن الشبكية، ويطلق على هذه الحالة اسم انفصال الزجاجية الخلفي (Posterior Vitrous Detachment)، وهي حالة شائعة تصيب أكثرية المسنين والعجزة في نهاية المطاف. لا يشكل انفصال الشبكية الخلفي أي خطر جدي يهدد سلامة وحدة الرؤية وقد يؤدي فقط إلى رؤية حالة من الذبابات الطائرة في المجال البصري (خيالات وأظلة متحركة بلون أسود داكن)، في بعض الحالات وأثناء انفصال الزجاجية عن الشبكية يتم سحب وشد طبقات الشبكية أيضاً مما يسبب تلف قسم من الشبكية أو ثقبها. وحيث أنّ ثقب الشبكية العامل الأصلي في انفصال الشبكية الكلي، من الضروري خضوع الأشخاص الذين يعانون جديداً من رؤية ذبابات العين الطائرة للمعاينة الطبية العينية الدقيقة والمداخلة الطبية الفورية في حال تشخيص وتأييد وجود ثقب الشبكية.
انفصال الشبكية (Retinal Detachment)
في الحقيقة يعني انفصال الشبكية انفصال طبقات الشبكية العصبية والحساسة للضوء عن طبقة الصبغيات والمسئولة في الأساس عن تروية وتغذية الشبكية بالمواد الغذائية والأوكسجين اللازم لاستمرار عملها. وحيث أن هذه العارضة أي انفصال الشبكية وفي حال عدم المداخلة الطبية المناسبة قد تسبب الانخفاض الشديد في معدل وحدة الرؤية، من الضروري تشخيص الانفصال وخضوع المريض للمداخلة الطبية في أسرع وقت ممكن.
يمكننا تقسيم انفصال الشبكية إلى ثلاثة أنواع نشير إليها بالتفصيل:
- تعد انفصال الشبكية إثر ثقب الشبكية النوع الأول والأكثر رواجاً لانفصال الشبكية. فعلى إثر ثقب الشبكية يتحرك سائل الزجاجية المائي الهيكلية ومن خلال الثقب إلى الطبقات الخلفية من الشبكية ويعمل على فصل الشبكية عن جدار كرة العين الخارجي. تعمل حركة سائل الزجاجية وتموجه مع حركات الرأس وتأثير قوة الجاذبية على التوسع خلف طبقات الشبكية وتشديد الانفصال. يمكن لهذا النوع من الانفصال في الشبكية التدهور والتفاقم بسرعة وقد يؤدي إلى انفصال الشبكية الكامل عن جدار كرة العين.
- النوع الثاني من انفصال الشبكية والمسمى انفصال الشبكية التجاذبي (Tractional Detachment)، عندما تخضع ألياف الزجاجية أو ألياف الشبكية العصبية الداخلية للشد المفاجئ مما يسبب فصل الشبكية عن الأنسجة العمقية في جدار كرة العين. يحصل هذا النوع من انفصال الشبكية في أكثرية الأحيان عند مرضى داء السكري.
- ينتج النوع الثالث من انفصال الشبكية والنادر أيضاً عن ترشح السوائل من داخل الأوعية الدموية وتجمعها في الحد الفاصل بين الشبكية والأنسجة العمقية للجدار الخلفي لكرة العين. تنتج هذه الحالة في أكثرية الأحيان عن الالتهابات، النزيف أو الأورام غير الطبيعية داخل كرة العين ويندر حصولها تلقائياً ومن دون مسبب رئيسي.
من هم أكثر المعرضين لاتفصال الشبكية؟
توجد عدة عوامل تسبب ازدياد خطر الإصابة بانفصال الشبكية، من أهم هذه العوامل نود الإشارة إلى:
- العمر: يعد انفصال الشبكية التلقائية وغير الناتج عن أي اختلال في العين نادراً جداً في الأعمار ما تحت الأربعين عاماً وفي العادة يقتصر هذا النوع من الانفصال فقط على الأشخاص ما فوق سن الخمسين عاماً.
- حسر البصر أو قصر النظر الشديد: في هذه الحالة تعاني الشبكية من الهشاشة وعدم مقاومتها للصدمات بالإضافة إلى رقتها الكبيرة مما يعرضها للثقب والانفصال بمعدلات أعلى من الحالة الطبيعية.
- الخضوع لعمليات العين الجراحية في السابق
- إصابة أحد أفراد العائلة بانفصال الشبكية أو الإصابة بانفصال الشبكية في العين الأخرى لنفس الشخص
- تعرض الرأس، الوجه أو العين للضربات القوية والمباشرة
- الإصابة بمرض مزمن، الالتهاب أو الأورام داخل كرة العين
أهم علائم وأعراض انفصال الشبكية
يمكن لانفصال الشبكية التظاهر بشكل علائم وأعراض مختلفة نشير إلى أهمها كالتالي:
- رؤية ومضات متعددة في المجال البصري خاصةً في حال تعرض قسم من الشبكية عند المريض للشد أو التلف مما يسبب زيادة احتمال رؤية هذه الومضات.
- رؤية عدد من الأجسام والنقاط العائمة أمام العين وعلى أطراف المجال البصري على شكل ذبابات رؤية طائرة، نقاط عاتمة أو كشبكة العنكبوت.
- تغيير شكل الأجسام واعوجاجها تماماً عند النظر للحديقة من خلف زجاج مموج أي يعاني المصاب من ضبابية في رؤية الأجسام وأشكالها.
- الشعور بوجود ستارة أو ظلال أمام العين
- انخفاض مفاجئ في حدة الرؤية
من الضروري الانتباه إلى أن انفصال الشبكية لا يؤدي إلى شعور المريض بالألم أو لاحمرار العين، ولا تعاني العين في مراحل الإصابة الأولى من أي تغيير ظاهري يمكن ملاحظته. لذلك وفي حال ظهور أي مشكلة أو عارضة كالمذكورة أعلاه، يفضل مراجعة طبيب العينية المتخصص على الفور لإجراء الفحوصات والمعاينة العينية الدقيقة.
فحص وتشخيص انفصال الشبكية
عند مراجعة المريض طبيب العينية المتخصص والشعور بأحد العلائم والأعراض المذكورة سابقاً، يعمل الطبيب ومن خلال معاينة شبكية العين بدقة على تشخيص وجود أو عدم وجود انفصال الشبكية. وللمعاينة الطبية الدقيقة، يعمل الأطباء في العادة على توسيع حدقة العين بالاعتماد على قطرات عينية خاصة تسمح لهم بمعاينة وفحص الشبكية بدقة باستخدام منظار العين. ويعمل الطبيب بعد المعاينة والفحوصات اللازمة على تحديد أفضل تقنيات العلاج الملائمة بحسب نوع انفصال الشبكية، المكان ومساحة الشبكية المصابة.
في بعض الحالات النادرة وعندما لا يستطيع الطبيب المتخصص فحص الشبكية بدقة عالية لتعذر رؤيتها بمنظار العين عند وجود نزيف في سائل الزجاجية على سبيل المثال، يطلب من المريض الخضوع لفحص العين بالموجات الصوتية (السونوجرافي) والذي يقدم للطبيب معلومات هامة تساعده على تحديد العامل الرئيسي في انفصال الشبكية بدقة.
التقنيات العلاجية لانفصال الشبكية
تعد العمليات الجراحية العينية الوسيلة والتقنية الوحيدة المؤثرة في علاج انفصال الشبكية والحد من تدهور وتفاقم الحالة المرضية، حيث لا تتعافى الشبكية بالاعتماد على الأدوية الفموية، القطرات العينية أو تلقائياً على الإطلاق ويتوجب خضوع المريض للعملية الجراحية على الفور بعد التشخيص والفحص الطبي. ويتم تعيين نوع الجراحة الملائمة بعد التأكد من محل، وسعة، نوع وشدة الانفصال الخاصة بكل مريض. في الحقيقة توجد قاعدتين رئيسيتين في علاج انفصال الشبكية كالتالي:
1. سد ثقوب الشبكية
2. تقريب الشبكية بطبقات الأنسجة أسفلها والجدار الخارجي من كرة العين بحيث يمكن للشبكية الالتصاق مجدداً في مكانها الطبيعي
وعلى هذا الأساس يوجد عدد من التقنيات الجراحية المستخدمة في علاج انفصال الشبكية سوف نعمل على توضيحها كالتالي:
- لصق الشبكية بالاعتماد على أشعة الليزر أو التجميد (Laser Retinopexy)
تعد هذه التقنية من التقنيات العلاجية المؤثرة في إغلاق وسد ثقوب الشبكية والتخلص من علائمها وآثارها على حدة ومعدل الرؤية، إلا أنها لا تمتلك القدرة على علاج انفصال الشبكية. وتستخدم هذه التقنية في حالات تعرض الشبكية للثقب وقبل بداية ظهور علائم وآثار انفصال الشبكية، حيث يمكن لهذه التقنية العلاجية سد الثقوب الموجودة في الشبكية والحيلولة دون ظهور الانفصال. تستند تقنية لصق الشبكية بالاعتماد على أشعة الليزر أو التجميد على أشعة الليزر الحراري (من داخل العين) أو أقلام الكرايوترابي أو التجميد (من خارج العين) لإيجاد حروق على أطراف الثقب وحوله بعد تخدير المريض موضعياً. تعمل الحروق المذكورة على لصق الأنسجة مع بعضها وإيجاد اتصالات قوية بين الشبكية وجدار كرة العين الداخلي. أي وبعبارة أخرى يتم إغلاق أطراف الثقب بإحكام مما يمنع نفوذ السائل الزجاجي إلى طبقات الشبكية العميقة والحيلولة دون الانفصال. بالطبع يعمل الليزر على إيجاد الحروق عن طريق الحرارة المولدة في حين تنشأ الحروق الناتجة عن أقلام الكرايوترابي من قوة الانجماد.
- لصق الشبكية بالاعتماد على الغاز (Pneumatic Retinopexy)
في هذه التقنية وبعد تخدير المريض موضعياً، يعمل الطبيب الجراح على حقن فقاعة من الغاز صغيرة الحجم داخل كرة العين. تتسع فقاعة الغاز بعد دخولها كرة العين وتعمل على ضغط الشبكية من الناحية الداخلية وتثبيتها في مكانها الطبيعي في القسم الخلفي من كرة العين. كما تعمل بالإضافة إلى ذلك على سد منافذ ثقوب الشبكية والضغط على أطرافها مما يمنع نفوذ سائل الزجاجية إلى الأنسجة والطبقات الخلفية للشبكية والحيلولة دون انفصال الشبكية. وحيث أن الغاز يتحرك بحسب قوانين الفيزياء للأعلى، يمكن الاستفادة من تقنية حقن الغاز لعلاج انفصال الشبكية فقط في حال تعرض القسم العلوي من الشبكية للانفصال أي في القسم العلوي من كرة العين. ولتموضع فقاعات الغاز في مكانها المناسب يعمل الطبيب في العادة على نصح المريض على عدم حني الرأس وحتى النوم في حالة الجلوس. يتم جذب فقاعة الغاز في العادة في مدة تتراوح من 10 أيام إلى أسبوعين وبعد ذلك وبالاعتماد على تقنيات الليزر أو التجميد يتم حرق أطراف ثقوب الشبكية للحيلولة دون فتح الثغرات مجدداً في الشبكية.
- حزام الصلبية (Scleral Buckle)
تعد تقنية حزام الصلبية من أكثر التقنيات شيوعاً في علاج انفصال الشبكية والتخلص من آثارها على الرؤية. ويعمل الطبيب الجراح في هذه التقنية على وصل حزام من الاسفنج أو شريط من السيليكون اللين مع طبقة الصلبية (الطبقية البيضاء في كرة العين) عن طريق غرزات جراحية. وتعمل هذه التقنية تماماً كالحزام الضيق على تقريب الجدار الخارجي من كرة العين للشبكية المنفصلة ومنحها الفرصة المناسبة والوقت اللازم لإعادة الترميم والالتصاق. وفي حال وجود كمية كبيرة من السوائل المترشحة خلف الشبكية يقوم الطبيب الجراح بتفريغها أثناء العملية الجراحية لتسريع التصاق الشبكية بالجدار الخارجي لكرة العين. بالإضافة إلى ذلك يقوم الطبيب الجراح أثناء العملية الجراحية وبالاعتماد على أشعة الليزر أو تقنيات التجميد بحرق أطراف ثقوب الشبكية أيضاً.
يبقى حزام الصلبية داخل العين بصورة دائمة ولا توجد أي حاجة لاستئصاله (إلا في حال إيجاد اختلال أو مشكلة للمريض). لا يمكن ملاحظة حزام الصلبية من الخارج ولا يسبب أي تغيير ظاهري في العين، إلا أنه قد يسبب في بعض الأحيان لضغطه كرة العين وتغيير محورها، تعرض المرضى لحالة من قصر البصر أو حسر البصر.
- استئصال الزجاجية (Vitrectomy)
في حال عدم علاج انفصال الشبكية بالاعتماد على التقنيات البسيطة والموضحة في الأعلى، يتم الاستفادة من عملية جراحية أخرى أكثر تعقيداً يطلق عليها اسم استئصال الزجاجية (فيتروكتومي). في العادة لا تستجيب اختلالات انفصال الشبكية للعلاجات البسيطة في حال تعرض الشبكية لثقوب متعددة أو كبيرة الحجم أو في حال انفصال قسم كبير منها عن مكانه الطبيعي، ومن الضروري هنا الاعتماد على عملية استئصال الزجاجية الجراحية (تعني كلمة "فيتروكتومي" استئصال الزجاجية واستخراجها من داخل كرة العين). في هذه العملية وفي البداية يتم استئصال الزجاجية واستخراجها من كرة العين بالاعتماد على أداة خاصة دقيقة تعمل كالمشرط تقوم بتقطيع اتصالات الزجاجية وتفريغ كرة العين، مما يؤدي إلى تخفيض وإزالة الضغط الموجود على طبقات الشبكية، بالإضافة إلى تنقية العين في حال وجود أي آثار عن النزيف داخل سائل الزجاجية. بعد ذلك يعمل الطبيب الجراح على استبدال سائل الزجاجية بسائل ملحي من خلال حقنه داخل كرة العين (لا يؤدي استبدال سائل الزجاجية بالسائل الملحي لأيجاد أي خلل في حدة ومعدل الرؤية). وفي النهاية يتم إغلاق ثقوب الشبكية بالاعتماد على أشعة الليزر.
في بعض الأحيان ولتعزيز قدرة الشبكية على التموضع في مكانها الطبيعي مجدداً، يتم الاستفادة من سوائل ثقيلة الوزن (كالبورفلورون على سبيل المثال) وحقنها داخل كرة العين، ومن ثم يستبدل هذا السائل بالسائل الملحي فيما بعد. وفي بعض الأحيان وبالإضافة إلى السائل الملحي يتم حقن كرة العين بفقاعات من الغاز القابلة للتمدد لتثبيت القسم العلوي من طبقات الشبكية.
في بعض الأحيان أيضاً يتم دمج تقنية استئصال الزجاجية مع حزام الصلبية (ScleralBuckle) لإيجاد ضغط من الخارج على كرة العين ومساعدة الشبكية للالتصاق المجدد في مكانها الطبيعي.
في بعض الحالات الخاصة والنادرة وفي حال فشل بقية التقنيات الجراحية المستخدمة في علاج اختلالات انفصال الشبكية، يتم حقن كرة العين بعد استئصال الزجاجية بزيت السيليكون والذي يعمل على ملئ كافة أنحاء القسم الخلفي من كرة العين والضغط على الشبكية لإعادة لصقها في مكانها الطبيعي. يعمل زيت السيليكون على تخفيض معدل وحدة الرؤية بشكل كبير لذلك بعد مرور عدة أشهر وبعد التأكد من تثبيت الشبكية، يخضع المريض لعملية جراحية أخرى يجري فيها استخراج زيت السيليكون واستبداله بالسائل الملحي.
التوصيات الطبية بعد العملية الجراحية
يشعر المريض بعد العملية الجراحية وخاصةً عند الاستفادة من تقنيات حزام الصلبية واستئصال الزجاجية، بحالة من الحساسية في الأعين والألم. وفي العادة يتوجب على المريض الاستفادة من قطرات المضادات الحيوية لمدة تتراوح من أسبوع لأسبوعين والقطرات العينية المضادة للالتهابات لعدة أسابيع بعد العملية الجراحية. في بعض الحالات الخاصة يوصف الطبيب أيضاً مجموعة من القطرات العينية الأخرى كالقطرات المخفضة لضغط العين أو القطرات الموسعة لحدقة العين. ومن الضروري تقيد مرضى انفصال الشبكية الخاضعين لعمليات حقن الغاز بالتوصيات الطبية المتعلقة بعدم الاستلقاء والمحافظة على وضعية الرأس وعدم حنيه بالإضافة إلى النوم في حالة الجلوس والامتناع بتاتاً عن الاستلقاء على الظهر.
كما يتوجب بعد الخضوع لعمليات الشبكية الجراحية مراجعة الطبيب الجراح للخضوع للمعاينات الطبية الدقيقة وبشكل منظم للحد من الأعراض والعلائم المحتملة.
نتيجة العملية الجراحية
ترتبط نتيجة ومقدار نجاح العملية الجراحية المستخدمة في علاج انفصال الشبكية بعاملين رئيسيين هما:
1. طول المدة الزمنية التي عانت منها الشبكية من الانفصال
2. حالة مركز الرؤية (الماكولا أو اللطخة الصفراء)
الماكولا أو البقعة الصفراء عبارة عن مركز الرؤية في الشبكية والمسؤولة عن الرؤية الدقيقة. في حال عدم تعرض اللطخة الصفراء للانفصال قبل الخضوع للعملية الجراحية، فإن نتيجة العملية مرضية نسبياً حيث يمتلك أكثر من ثلثي (3/2) المرضى حدة الرؤية اللازمة للقراءة والقيام بالأنشطة التي تتطلب الرؤية القريبة المدى، في حين يشتكي مرضى انفصال الشبكية والذين يعانون من الانفصال في اللطخة الصفراء قبل العملية الجراحية من انخفاض معدل وحدة الرؤية بعد العملية الجراحية أيضاً.
ويحصل مرضى انفصال الشبكية على أفضل نتيجة بعد العملية الجراحية في حال الخضوع للعملية الجراحية وغيرها من المداخلات الطبية الضرورية خلال أسبوع إلى أسبوعين من بداية انفصال الشبكية، في حال يعاني المرضى المصابين بانفصال الشبكية لمدة طويلة من الزمن من انخفاض حدة الرؤية لديهم حتى بعد الخضوع للعملية الجراحية.
بصورة عامة يمكن علاج انفصال الشبكية لدى 90 إلى 95 بالمئة من المرضى خلال عمل جراحي واحد أو عدة عمليات جراحية مختلفة، إلا أن علاج انفصال الشبكية والصاقها في مكانها الطبيعي لا يعني بالضرورة تحسن معدل وحدة رؤية المريض. وكما أشرنا سابقاً، تتعلق نتيجة العملية الجراحية ومدى نجاحها بحالة اللطخة الصفراء أو الماكولا بالإضافة إلى المدة الزمنية التي عانت منها الشبكية من الانفصال. أي وبعبارة أخرى، كلما صغر حجم انفصال الشبكية وابتعد عن اللطخة الصفراء، حصل المريض على نتيجة أفضل وكلما كبر حجم الانفصال واقترب من اللطخة الصفراء أو مركز الشبكية، تناقصت احتمالية حصوله على نتيجة مرضية من العملية الجراحية.
الحد من اختلالات انفصال الشبكية
التشخيص السريع والوقت المناسب، مفتاح العلاج الناجح لاختلالات انفصال الشبكية بأنواعها. فالإطلاع عن حدة ومعدل الرؤية في كلتي العينين أهمية أساسية في سرعة التشخيص. بناءً على ذلك يوصي أطباء العيون كافة الأشخاص المعرضين لاختلالات انفصال الشبكية (المصابين بحسر البصر أو القصر النظر، مرضى السكري، الأشخاص أصحاب التاريخ العائلي في اختلالات انفصال الشبكية) بفحص معدل النظر يومياً وفي المنزل، من خلال إغلاق إحدى العينين وفتح الأخرى. وفي حال الشعور بأي اختلال أو تغيير في حدة الرؤية، من الضروري مراجعة متخصص العينية خلال مدة أقصاها 24 ساعة وعلى الفور. كما يوصي الأطباء مراجعة متخصصي العينية على الفور (خلال مدة 24 ساعة) حال ظهور إحدى العلائم التالية:
- الشعور بوجود ستارة أو ظلال أمام العين
- رؤية ذبابات العين الطائرة جديدة أو ازدياد عددها (الأجسام والنقاط الداكنة والعائمة أمام العين)
- أي نوع من انخفاض حاد في الرؤية
التشخيص السريع لانفصال الشبكية العامل الأساسي في نجاح علاجه.